引言

• 泛血管疾病定义与表现
  • 定义：影响人体血管系统的系统性疾病，病理特征为血管病变，以动脉粥样硬化为基础
  • 表现：单血管疾病或多血管疾病
• 现状：代谢性疾病发病率上升致泛血管疾病发病率和死亡率增加，缺乏相关系统管理指南或共识
• 共识制订
  • 发起：中国医师协会心血管内科医师分会和苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院
  • 检索：按人群、干预、对照和结局检索文献，截止2024年3月31日
  • 研讨：2023年10月至2024年3月开展3轮研讨，30位专家讨论修改
• 适用范围与目标人群
  • 适用范围：各级医疗机构和管理机构开展泛血管疾病患者代谢异常管理工作
  • 目标人群：泛血管疾病患者
• 应用建议：不具备强制性，仅供医护人员参考

泛血管疾病患者的代谢危险因素

代谢危险因素

• 糖尿病：2型糖尿病患者易患泛血管疾病，增加MACE风险，中国约50万心血管疾病死亡与糖尿病相关
• 超重／肥胖：约12％心血管死亡归因于高BMI，腹部脂肪沉积更能预测心血管疾病风险
• 血脂异常：LDL - C、非HDL - C及TG与MACE风险显著相关，非HDL - C更能预测ASCVD风险
• 高血压：约254万人死于高血压相关泛血管疾病，血压升高增加MACE风险
• 高尿酸血症：增加心血管死亡风险，血尿酸与缺血性卒中预后呈“U型”关系
• 高同型半胱氨酸血症：部分冠状动脉疾病归因于此，增加卒中风险，H型高血压卒中风险高

代谢异常的原因

• 遗传：代谢性疾病有家族聚集性，遗传起重要作用
• 环境因素：暴露于PM2.5、PM0.1增加发病风险，气候变化影响代谢，微塑料暴露可能引发疾病
• 不良生活方式：饮食摄入与身体活动量影响代谢异常发生，人工甜味剂可能增加心血管事件风险
• 营养异常：过度或不足摄入营养均可导致代谢异常，孕期母亲代谢紊乱影响子代
• 肠道微生物：通过肠 - 脑通路影响代谢调节，菌群失调增加泛血管疾病风险

泛血管疾病患者的代谢异常管理

管理目的和原则

• 目的：针对潜在机制制定策略，降低心血管事件和死亡风险
• 原则
  • 以生活方式干预为基础
  • 及早监测和管理代谢指标，兼顾其他异常干预
  • 优先使用有心血管获益证据的干预措施
• 模式：多学科协作综合管理

总体风险评估

• 参照《中国血脂管理指南（2023年）》，将患者分为极高危或超高危人群
• 超高危人群
  • 严重 ASCVD 事件次数及高危险因素数量
  • 严重 ASCVD 事件类型
  • 高危险因素类型
• 极高危人群：不符合超高危标准的其他泛血管疾病患者

泛血管疾病患者的代谢异常管理措施

生活方式干预

• 改善膳食模式：增加果蔬等摄入，限制饱和脂肪酸等，推荐江南饮食等，控制总热量，超重或肥胖患者减少热量摄入；得舒饮食、地中海饮食、中国心脏健康膳食模式
• 合理运动：急性期尽早康复治疗，制定个体化运动康复计划；病情稳定患者的运动建议、外周动脉疾病患者的运动建议、糖尿病患者的运动注意事项、中重度肥胖患者的运动建议
• 其他生活方式干预：戒烟限酒，适度饮用咖啡和绿茶，减轻精神压力，保证睡眠

血糖管理

• 目标
  • 糖化血红蛋白：控制在＜7％，个体化制定目标值
  • 避免低血糖
• 策略
  • 优先使用GLP - 1RA和／或SGLT2i
  • 未达标可联合潜在心血管获益且安全的降糖药物
  • 不同药物心血管安全性和获益情况不同
• 具有心血管获益的降糖药物：GLP - 1RA、SGLT2i
• 具有潜在心血管获益的降糖药物：二甲双胍、吡格列酮
• 具有心血管安全性的降糖药物：二肽基肽酶 - 4 抑制剂、阿卡波糖、格列美脲或格列齐特、甘精胰岛素或德谷胰岛素

体重管理

• 目标
  • 短期：3 - 6个月减少体重5％ - 10％
  • 长期：将BMI控制在18.5 - 23.9kg／㎡
• 策略：生活方式干预结合药物和手术治疗
• 减重药物：根据减重疗效分强效、中效、中性；具有心血管获益或安全性的药物、无 CVOT 研究证据的药物
  • 有MACE获益药物：利拉鲁肽、司美格鲁肽、替尔泊肽
  • 无CVOT研究证据药物：奥利司他、芬特明、芬特明/托吡酯复方片剂、纳曲酮/安非他酮复方制剂
• 代谢手术：适用于特定BMI和状况的2型糖尿病患者；常用术式、术后随访与监测、修正手术

血脂管理

• 管理目标：以LDL - C为主要靶点，部分情况以非HDL - C为主，Apo B为次要靶点
• 管理策略：调整生活方式，使用调脂药物，分有心血管获益和无明确获益两类
• 具有心血管获益的调脂药物：他汀类药物、血脂康、依折麦布、PCSK9 抑制剂、二十碳五烯酸乙酯
• 无明确心血管获益证据的调脂药物：他汀类联合高纯度 ω - 3 脂肪酸或贝特类、烟酸类药物、普罗布考、胆酸螯合剂、降低脂蛋白（a）新药

血压管理

• 管理目标：不同年龄段患者有不同血压目标值
• 管理策略：首选ACEI或ARB，考虑ARNI、GLP - 1RA或SGLT2i影响，必要时联合用药

合并高尿酸血症管理

• 管理目标：根据痛风情况确定SUA治疗目标
• 管理策略：使用降尿酸药物，部分药物有心血管影响及适用情况

合并高同型半胱氨酸血症管理

• 治疗方法：常规用叶酸，可联合维生素B12/B6，特定基因突变患者增加补充

合并多个代谢危险因素综合管理

• 管理方式：调整生活方式，选减重及多重益处药物，用单片复方制剂

特殊人群代谢管理

• 高龄患者：根据个体情况制定目标与计划，放宽血糖控制标准
• 肝脏疾病：司美格鲁肽等药物有作用，推荐使用他汀类等药物
• 慢性肾脏病：使用ACEI/ARB、SGLT2i等药物，部分药物有心血管和肾脏获益

多学科协作机制

• 组建团队：多学科专家组成，负责综合管理，有培训体系
• 会诊转诊：对疑难、复杂、重症病例及时会诊或转诊

小结与推荐意见

• 强调多学科协作管理代谢异常
• 给出各方面管理推荐意见，涉及生活方式、药物使用等